"Aan" Prasianto Purba: Januari 2013

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, Tuhan seluruh alam, atas Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah Dasar Pengantar Ilmu Kesehatan Masyarakat tentang “Epidemiologi Stroke” dengan baik sesuai waktu yang telah di sepakati bersama.

Makalah ini di susun dalam rangka untuk memenuhi tugas mata kuliah Pengantar Ilmu Kesehatan Masyarakat yang di bimbing oleh Ibu Christine Vita Gloria Purba, SKM. Atas tersusunnya makalah ini banyak pihak yang ikut berpatisipasi di dalamnya sehingga selesainya makalah ini, maka di ucapakan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu.

Isi dari makalah ini kami menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan disana-sini, baik secara kualitas maupun kuantitas. Untuk itu kritik dan saran yang membangun demi penyempurnaan isi dari makalah tersebut sangat kami harapkan.

Demikian makalah ini kami buat kiranya bermanfaat bagi yang memerlukannya. Penyusun berharap agar setelah membaca makalah ini, para pembaca dapat memahami dan memberikan kritik dan saran, guna perbaikan masa yang akan datang.

Lubuk Pakam, Januari 2013

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar belakang................................................................................................. 1

1.2.Rumusan Masalah .......................................................................................... 2

1.3.Tujuan Penulisan Makalah .............................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Gambaran dan Epidemiologi Stroke ............................................................. 3

2.2. Batasan dan Klasifikasi Stroke ..................................................................... 4

2.3. Faktor Risiko Stroke ..................................................................................... 5

2.4. Gambaran Klinik dan Diagnosis Stroke ........................................................ 6

2.5. Registrasi Stroke ........................................................................................... 7

2.6. Waktu Awitan Stroke ................................................................................... 8

2.7. Patofisiologi Stroke Iskemik ......................................................................... 8

2.8. Hipertensi dan Stroke .................................................................................... 9

2.9. Upaya Pencegahan Stroke ............................................................................. 10

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan..................................................................................................... 11

3.2. Saran............................................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Stroke merupakan slah satu masalah kesehatan yang serius karena ditandai dengan tingginya mordibitas dan mortalitasnya. Selain itu tampak adanya kecenderungan peningkatan insidennya. Hasil survei kesehatan rumah tangga menunjukkan peningkatan proporsi penderita stroke di rumah sakit, yakni 0,72/100 penderita pada tahun 1984 menjadi 0,95/100 penderita di tahun 1986.

Stroke menempati kedudukan ketiga dalam urutan penyebab kematian, setelah penyakit jantung dan keganasan di negara maju. Di negara sedang berkembang, selain jumlahnya yang banyak angka kematiannya masih cukup tinggi. Stroke merupakan penyakit neurologis yang terbanyak dijumpai. Ditemukan penderita rawat inap di bangsal saraf sebanyak 41,6% di Surabaya (1987), 43% di Semarang (1987). Di samping itu, stroke yang merupakan penyakit yang mengenai sistem saraf, memberikan cacat tubuh yang berlangsung kronis dan dapat terjadi tidak saja pada orang-orang berusia lanjut, tetapi juga pada orang-orang usia pertengahan (40-5- tahun), yang mana pada usia inilah orang berada dalam keadaan aktif dan produktif.

Serangan stroke adalah akut dan menyebabkan keatian mendadak. Angka kematian dapat mencapai 36%. Namun sampai dewasa ini belumlah jelas penyebabnya. Secara patofisiologi dikatakan bahwa stroke berkaitan dengan gangguan aliran darah ke otak.

Di Indonesia, ada kecenderungan meningkat, berdasarkan laporan dari rumah sakit di 27 provinsi di mana ditemukan bahwa pada tahun1984 : 720/100.000, 1985 :890/100.000, dan 1989 : 950/100.000 penduduk. Di Ujungpandang, angka-angka statistik menggambarkan kecenderungan terus meningkatnya jumlah penderita stroke. Dari dua rumah sakit pendidikan (rumag sakit umum dan rumah sakit Pelamonia) kasus stroke menempati 40% dari semua pasien rawat inap di UPF penyakit saraf, yang dalam dua tahun (1984-1986) meningkat sebesar 126 penderita baru. Di Amerika Serikat ada sekitar 20.000 kematian setahun karena stroke. Walaupun dengan kemajuan pengobatan tampak ada penurunan tetapi stroke masih merupakan penyebab kematian nomor 5.

I.2. Rumusan Masalah

Rumusan masalah ialah antara lain :

1. Bagaimana gambaran umum epidemiologi stroke?

2. Bagaimana batasan dan klasifikasi stroke?

3. Apakah faktor risiko stroke?

4. Bagaimana gambaran klinik dan diagnosis stroke?

5. Bagaimana registrasi stroke?

6. Apakah waktu awitan stroke?

7. Bagaimana patofisiologi stroke iskemik?

8. Bagaimana hubungan hipertensi dengan stroke?

9. Bagaimana upaya pencegahan stroke?

I.3. Tujuan Penulisan Masalah

Tujuan khusus : untuk mengetahui bagaimana epidemiologi stroke.

Tujuan umum : untuk mengetahui gambaran umum serta segalanya yang berkaitan dengan epidemiologi.

BAB II

PEMBAHASAN

II.1. Gambaran Umum Epidemiologi Stroke

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yangsesuai dengan daerah otak yang terganggu. Kejadian serangan penyakit ini bervariasi antar tempat, waktu dan keadaan penduduk.

Ditemukan pada semua golongan usia namun sebagian besar akan dijumpai pada usia di atas 55 tahun. Ditemukan kesan bahwa insiden stroke meningkat secara eksponensial denagn bertambahnya usia, dimana akan terjadi peningkatan 100 kali lipat pada mereka yang berusia 80-90 tahun. Insiden usia 80-90 adalah 300/10.000 dibandingkan dengan 3/10.000 pada golongan usia 30-40 tahun. Stroke banyak ditemukan pada pria dibandingkan pada wanita. Variasi gender ini bertahan tanpa pengaruh umur.

Insiden stroke bervariasi antarnegara dan tempat. Menurut hasil penelitian yang dikoordinasi oleh WHO, dari 16 pusat riset di 12 negara naju dan berkembang antara Mei 1971 sampai dengan Desember 1974 memperlihatkan bahwa insiden stroke yang paling tinggi adalah di Ahita (Jepang) yaitu 287 per 100.000 populasi per tahun, sedang yang terendah adalah di Ibadan (Nigeria) sebesar 150 per 100.000 populasi per tahun. Clifford Rose dari Inggris memperkirakan insidens stroke dikebanyakan negara adalah sebesar perdarahan intra serebral meningkat sesuai dengan pertambahan umur, sedang perdarahan subarachnoidal lebih banyak terdapat di kalangan usia muda.

Di Indonesia, walaupun belum ada penelitian epidemiologis yang sempurna, dari hasil survei kesehatan rumah tangga tahun 1984 dilaporkan prevalensi stroke pada golongan umur 25-34 tahun, 35-44 tahun, dan pada kelompok umur 55 tahun ke atas berturut-turut 6,7; 24,4 dan 276,3 per 100.000 penduduk sedangkan proporsi stroke di rumah-rumah sakit di 27 provinsi pada tahun 1984 dan tahun 1986 meningkat 0,96 per 100 penderita. Masih dari hasil survei kesehatan rumah tangga, mortalitas stroke pada tahun 1986 adalah tercatat 37,3 per 100.000 penduduk ; sementara di negara – negara maju, stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan keganasan. Walaupun mortalitasnya sangat bervariasi antargeografi , namun secara rata – rata disebutkan angka 100 kematian per 100.000 penduduk per tahun.

II.2. Batasan Dan Klasifikasi Stroke

Batasan yang dikemukakan oleh WHO Task Force in Stroke and Other Cerebrovascular Disease tahun 1989, stroke secara klinis adalah sebagai berikut :

Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik ) atau cepat (dalam beberapa jam ) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.

Pada umumnya disfungsi itu berupa hemiparalisis atau hemiparesis yang disertai dengan defisit sensorik dengan atau tanpa gangguan fungsi luhur. Di dalam praktek, stroke (bahasa inggris) umum di gunakan sebagai sinonim Cerebrow Vascular Disease ( CVD) dan Kurikilum Inti Pendidikan Dokter di Indonnesia ( KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan peredaran darah otak (GPDO).

Mengenai klasifikasi stroke , telah banyak institusi yang mengemukakan berbagai klasifikasi stroke , seperti yang di buat oleh Stroke Data Bank, World Health Organization (WHO,1989) dan National Institute of Neurological Disease and Stroke (NINDS,1990). Pada dasarnya klasifikasi tersebut di kelompokkan atas dasar manifestasi klinik, proses patologi yang terjadi di otak dan tempat lesinya . hal ini berkaitan denagn pendekatan diagnosis neurologis yang melakukan diagnosis klinis , diagnosis kausal, dan diagnosis topis.

Klasifikasi yang dipakai saat ini adalah sebagai berikut :

1. Berdasarkan manisfestasi klinik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Stroke in Evolutian (SIE)

c. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

d. Completed Stroke

2. Berdasarkan proses patologik (kausal):

a. Infark

b. Perdarahan Intra serebral.

c. Perdarahan subarachnoidal

3. Berdasarkan tempat lesi :

a. Sistem karotis

b. Sistem vertebrobasiler.

Di klinik, secara umum ada 2 jenis stroke , yakni stroke iscemik (nonhemorhagik) dan hemorhagik. Jenis iscemic dapat berupa TIA , trombosis dan embolitik. Jenis hemorhagik dapat terjadi sebagai perdarahan intracerebral ataupun subaranoid. Iswadi melaporkan bahwa jenis infark otak merupakan jenis stroke yang banyak di temukan.

Pembagian di klinik biasanya melakukan diagnosis berikut :

1. Stroke non hemorgik (cerebral infraction):

-Klinis terdiri dari:

1. TIA

2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

3. Progessing stroke = stroke in evolusi

4. Complete stroke

-Secara kausal:

1. Stroke trombotik

2. Stroke emboli/non trombotik

2. Stroke haemorhagik :

1. PSD (Perdarahan Sub Dural)

2. PSA (Perdarahan Sub Arachnoid)

3. PIS (Perdarahan Intra Cerebral)

II.3. Faktor Risiko Stroke

Dalam upaya pencegahannya maka diperlukan identifikasi karakteristik epidemiologiknya yang dapat merupakan sebagai faktor risiko stroke. Faktor risiko ini menyebabkan orang menjadi lebih rentan atau mudah mengalami stroke.

Faktor-faktor risiko yang selama ini telah diindentifikasi dapat berupa hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke sebelumnya, obesitas, dan kebiasaan merokok. Selain itu, disebutkan juga beberapa faktor yang dicurigai berkaitan dengan stroke seperti alkohol, kontrasepsi hormonal, trauma dan herpes zoster.

Ada beberapa faktor risiko stroke yang dapat disebutkan, yakni :

1. Umur : Rate meninggi sesuai dengan pertambahan umur

2. Ras : lebih tinggi Black dari White

3. Seks : Lelaki > Wanita

4. Hipertensi : faktor risiko tertinggi dari stroke

5. Diabetes (> 120 mg/100 ml) : kuat assosiasinya

6. Penyakit jantung sebelumnya : risiko meninggi sampai 3 kali

7. Atrial fibrilation / TIA : faktor risiko kuat

8. Obesitas : inconsistent findings

9. Rokok : tidak titemukan effek besar

10. Kolesterol dan trigliserida : inconsistent

II.4. Gambaran Klinik dan Diagnosis Stroke

Mengenai stroke trombotik/ischmetik, gangguan peredaran darah dapat berupa penyumbatan di salah satu arteri otak. Penyumbatan ini mungkin berupa trombus atau emboli yang keduanya berakibat sama. Penderita didiagnosis klinis sebagai stroke trombotik atas dasar penyisihan sebab-sebab lain. Jika tanda-tanda perdarahan otak tidak jelas dan jika klinis tidak ditemukan sumber emboli, maka penderita dianggap sebagai stroke trombotik.

Penderita dengan stroke trombotik, biasanya mempunyai wujud gambaran klinis yang karakteristik sebagai berikut :

§ Penderita sedang santai atau tidur, lalu ketika akan bangkit tiba-tiba merasa lemah atau tak dapat berdiri kadang-kadang langsung jatuh.

§ Sering beberapa waktu sebelumnya merasa pegal-pegal, agak lemah atau keram-linu pada sepruh tubuh.

§ Disertai atau tanpa pusing tidak lazim adanya nyeri kepal yang hebat, mual, muntah maupun panas.

§ Tidak ada riwayat trauma capitis baru.

§ Lebih sering mengenai orang-orang berusia 60 tahun atau lebih dengan satu atau lebih faktor risiko. Gejala-gejala tersebut di atas bisa perlahan-lahan bertambah berat ataupun sudah menetap.

Pada dasarnya wujud gejala klinis stroke ditentukan oleh jenis penyebab stroke, pembuluh darah yang terganggu, luas atau besarnya daerah otak yang menderita.

Membedakan perdarahan ( haemorhagic stroke) dari infark (trombotik stroke) otak tidaklah semudah mendiagnosis stroke. Saat ini disadari bahwa hanya computed tomography scanning yang mampu melakukannya. Informasi yang diperoleh melalui CT scan pada kasus-kasus stroke, memberikan pelajaran bahwa banyak kasusu infark serebral yang luas menghasilkan gambaran klinis sama dengan perdarahan intra serebral. Demikian pula banyak perdarahan intra serebral tidak menghasilkan perangsangan meningeal maupun gambaran likuor yang berdarah, karena perdarahannya tidak menjebol ke dalam ventrikel.

Sakit kepala hebat seringkali menyertai trombosis a. Serebsi media,yang relavan dikorelasikan dengan perdarahan ialah sakit kepala hebat pada saat awitan stroke.Demikian pula kejang umum dapat terjadi pada infark otak apabila melibatkan korteks.Anisokoria dan deviation conyuge dtentukan oleh lokesi lesi dan bukan oleh sifat lesi (perdarahan atau infark otak).

Yang menjadi kendala dalam usaha menjangkau pemeriksaan CT scan tersebut ialah kerena alat canggih ini hanya terdapat di kota-kota besar di indonesia dan berhubungan dana yang dibutuhkan untuk pemeriksaan ini tidak sedikit maka masih cukup sulit untuk dapat dijangkau oleh sebagian penderita.pada keadaan yang demikian,maka diagnosis stroke hanya dilakukan secara klinis. Kelemahan CT scan yang diamati oleh Bamford,ialah bahwa pada fase akut stroke,CT scan memperlihatkan kelainan yang konsisten dengan diagnosis klinik stroke pada 50% penderita,disamping untuk perdarahan-perdarahan perifer yang lebih kecil CT scan menjadi kurang sensitif.mengingat hal-hal tersebut diatas, Allen dan Poungvarin dikutip oleh Bamford menegaskan bahwa penerapan sistem skoring secara klinik tetap lebih baik daripada mendiagnosis dengan cara yang tidak sistematik. Usaha kearah itu lebih dicoba oleh beberapa ahli baik perorangan maupun tim antara Skor Guy’s Hospital,skor stroke Djoenaidi dan Skor Siriraj Hospital.

Untuk diagnosis stroke,Djoenaidi memperkenalkan sistem skorsing yang dapat gunakan untuk mendignosis stroke dan menentukan jenisnya atas yang haemorhagik dan non-haermorhagik dengan ketepatan yang cukup memadai dibandingkan dengan CT scan.

Sistem skore itu adalah dengan menentukan berbagai variabel yang berhubungan dengan kejadian sroke dengan memberikannya bobot tertentu.

II.5. Registrasi Stroke

Salah satu masalah utama dalam mengetahui insidens sroke adalah tidak tersedianya data yang didukung oleh sistem pencatatan yang baik dan berkasinambungan (registration system).

Pengumpulan data yang kontinu dan tersedianya data yang siap pakai merupakan bagian penting dari upaya untuk mengetahui keadaan stroke dan untuk melihat hal-hal baru, baik klinik maupun epidemiologis, yang terjadi pada kejadian stroke. Sampai dewasa ini belum di miliki catatan (pencatatan dan pelaporan) stroke yang baik yang dilakukan di rumah sakit maupun di masyarakat atau instansi.

Salah satu masalah utama dalam mengetahui kejadian atau insidens stroke adalah adanya apa yang disebut ‘the silent stroke’ yang sangat sulit untuk di deteksi baik secara klinis terlebih epidemiologis. Patogenese stroke berhubungan dengan adanya trombosis (57%), transient ischemic attack (6 %), emboli (15%), perdarahan intracerebral (5%) dan penyebab lain nya (5%).

II.6. Waktu Awitan Stroke

Serangan stroke adalah suatu keadaan darurat, keadaan yang mendahuluinya seringkali tidak memberikan gambaran yang khas, demikian juga waktu kejadiannya tidak dapat di ramalkan. Karena itu perlu diketahui pada keadaan-keadaan mana yang segera diikuti dengan awitan stroke dan kapan awitan stroke paling sering terjadi.

Waktu Awitan dan Irama Sirkadian(Circadian Rhythm).

Circadian rhythm adalah irama dan pengenalan waktu yang sesuai dengan perputaran bumi dalam siklus 25 jam. Circadian rhythm ini di kendalikan oleh faktor endogen dan dipengaruhi oleh faktor eksogen. Hampir seluruh makhluk hidup di dunia ini mempunyai irama kehidupan yang secara teratur mengalami perubahan fungsi tubuh dalam 24 jam, tetapi ada pula perubahan yang sesuai dengan bulan dan tahun. Faktor endogen yaitu satu sistem pencatatan waktu dalam tubuh yang mengendalikan siklus 24 jam dan disebut biological clock (lonceng biologik.Faktor endogen ini di atur oleh sistem hormon dan kelenjar hipofise yang berfungsi sebagai koordinator.

II.7. Patofisiologi Stroke Iskemik

Iskemik otak adalah suatu keadaan dimana terdapat gangguan pemasokan darah ke otak yang membahayakan fungsi euron. Infark otak terjadi jika ada daerah otak yang iskemik menjadi nekrosis akibat berkurangnya suplai darah sampai pada tingkat lebih rendahdan titik kritis yang diperlukan untuk kehidupan sel sehingga disertai gangguan fungsional dan struktural yang menetap.

Terdapat 2 penyebab utama infark otak yaitu trombus dan emboli. Kebanyakan kasus infark otak terjadi setelah adanya trombosis pada pembuluh darah yang aterosklerotik. Dengan demikian trombosis menyerang individu-individu yang memiliki satu atau lebih faktor risiko yang memacu terbentuknya terosklerosis. Seperti diketahui bahwa aliran darah yang melalui suatu arteria mengikuti hukum dari Hagen-Poisseuile, dimana dinyatakan bahwa kecepatan aliran darah(Q) berbandingan lurus dengan naik turunnya tekenan perfusi(P), jari-jari penampang arteri pangkat 4 (r) dna berbanding terbalik dengan viskositas darah (N), dan panjang arteri (L). Kelainan dari faktor-faktor tersebut akan mengakibatkan terjadinya iskhemia dan berakhir dengan kematian jaringan otak.

II.8. Hipertensi dan Stroke

Hipertensi dianggap sebagai faktor risiko utama stroke. Baik sistolik maupun diastolik terbukti berpengaruh pada stroke, tetapi dari data Framingham tidak terdapat level yang menentukan (cut off level) yang jelas. Dikemukakan bahwa penderita dengan tekanan diastolik di atas 95 mmHg mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk terjadinya infark otak dibandingkan dengan tekanan diastolik kurang dari 80 mmHg, sedangkan kenaikan sistolik lebih dari 180 mmHg mempunyai risiko tiga kali terserang stroke iskemik dibandingkan dengan mereka yang bertekanan darah kurang 140 mmHg, akan tetapi pada penderita usia lebih 65 tahun risiko stroke hanya 1,5 kali daripada normotensi.

Hipertensi menahun

Pada hipertensi menahun terdapat dua perubahan pada pembuluh darah arterial otak.

1. Bertambah hebatnya aterosklerosis dan timbulnya stroke trombotik.

2. Hipertensi mempercepat permulaan dan menambah hebatnya aterskleriosis.

Hipertensi menahun adalah perbentuknya aneurisma.perdarahan intraserebral primer (non traumatik) sering disebabkan oleh pecahnya mikro neurisma charcot bouchard yang mengenai pembuluh darah penetrasi kecil dengan penampang antara 100-300 mikron.

Hipertennsi akut

Tekanan darah yang naik dan mendadak dan sangat tinggi dapat menyebabkan fenomena sosis atau tasbih akibat dilatasi paksa. Tekanan darah yang mendadak tinggi ini menerobosrespons vasokonstriksi dan menyebabkan rusaknya sawar darah otak dengan kebocoran fokal dari cairan melalui dinding dari arteri yang telah terentang berlebihan serta pembentukan edema otak.

Pada keadaan ini autoregulasi tidak bekerja dan Aliran Darah Otak (ADO) mengikuti secara pasif tekanan perfusi dan timbul ensefalopatia hipertensif. Lesi arteri yang khas adalah nekrosis dari lapisan media otot dengan penimbunan butir darah merah dan ini dinamakan nekrosis hialin atau fibrinoid.

II.9. Upaya Pencegahan Stroke

Diantara sekian banyak risiko stroke, hipertensi dianggap yang paling berperan. Intervensi terhadap hipertensi dibuktikan mampu mempengaruhi penurunan stroke dalam komuniti. Namun demikkian upaya pencegahaan stroke tidak semata ditujukan kepada hipertensi stroke. Ada pendekatan yang menggabungkan ketiga bentuk upaya pencegahan dengan 4 faktor utama yang mempengaruhi penyakit ( gaya hidup, lingkungan, biologis dan pelayanan kesehatan.

v Pencegahan Primer :

· Gaya hidup : reduksi stress, makan rendah garam, lemak dan kalori, exercise, no smoking dan vitamin.

· Lingkungan : kesadaran akan stress kerja, kemungkinan gangguan PB (lead).

· Biologi : perhatian terhadap fakktor risiko biologis (jenis kelamin, riwayat keluarga), efek aspirin.

· Pelayanan kesehatan : health education dan pemerisaan tensi.

v Pencegahan sekunder :

· Gaya hidup : management stres, makanan rendah garam, stop smoking, penyesuaian gaya hidup.

· Lingkungan : penggantian kerja jika di perlukan, family counseling.

· Biologi : pengobatan yang patuh dan cegah efek samping.

· Pelayanan kesehatan : pendidikan pasien dan evaluasi penyebab sekunder.

v Pencegahan tersier :

· Gaya hidup : reduksi stres, exercise sedang, stop smoking.

· Lingkungan : jaga keamanan dan keselamatan (rumah lantai pertama, pakai whell-chair) dan family support.

· Biologi : kepatuhan berobat, tetapi fisik dan speack therapy.

· Pelayanan kesehahtan : emergency medical technic, asuransi.

BAB III

PENUTUP

III.1. Kesimpulan

III.2. Saran

Saran kepada pembaca : kepada pembaca disarankan agar pembaca memberi informasi kepada penderita hipertensi supaya dapat memeriksakan tekanan darah kepada tenaga kesehatan sekitar dan jangan sampai penderita hipertensi mengalami serangan jantung atau jatuh terpeleset yang meningakibatkan stroke.

"Aan" Prasianto Purba

Informasi Terfavorit

Senin, 21 Januari 2013

Perbedaan Psikolog dg Psikiater

Epidemiologi tentang Penyakit Tidak Menular (PTM) "Epidemiologi Stroke"

My Parents